دستورالعمل نقل وانتقالات بيمار
hجهت انتقال بيماران بين بخشها :
ü حضور پرستار در زمان تحويل دادن و تحويل گرفتن بيمار
ü تحويل پرونده ( بخصوص كامل بودن فرم 5 ) ، كاردكس ، به صورت كامل و مرتب و کنترل منشي بخش (در شیفت صبح و مسئول شیفت در عصر و شب ) جهت چك و تاييد كامل بودن آنها ( منشي موظف است با سرعت پرونده راچك و تحويل گيرد
ü انجام موارد Stat و پروسيجرهاي اورژانس در بخش مبداء
ü تميز و مرتب بودن بيمار ( در صورت كثيف بودن بيمار ، تميز نمودن آن به عهده پرستار ی است كه بيمار را تحويل مي دهد )
ü در صورت دستور داشتن line IV باید تاريخ ، نام پرستار و شیفت روی آن نوشته و بدون عارضه باشد .
ü در صورت داشتن پانسمان ، پانسمان تمیز با تاريخ و نام پرستار باشد
ü گزارش پرستاري كامل نوشته شده و موارد خاص در آن قيد گردد
ü پرونده ،گرافي ها ، دفترچه بیمه و به طور كل وسايل بيمار با دفتر تحويل و از بخش مقصد امضا گرفته شود .
تذكر : بخشهاي ويژه در صورت اورژانسي بودن وضعيت بيمار ملزم به پذيرش و انجام كارهاي درماني بيمار با هر شرايطي مي باشند ولي در صورتي كه بيمار در رزرو بخشهاي ويژه در بخش ها بستري باشد بر اساس دستورالعمل بالا تحويل داده شود .
تذکر : بعد از اتمام تحویل بخش مقصد حق هیچگونه اعتراضی ندارد و تمام موارد باید قبل از تحویل کنترل گردد .
h جهت انتقال بيماران به اتاق عمل :
ü بیمار NPO باشد
ü داشتن برگ رضايت عمل ، تكميل فرم و برگه هاي مخصوص اتاق عمل
ü کنترل نتیجه آزمایشات و گرافی ها
ü کنترل مجدد تمام موارد درج شده در فرم مراقبت از عمل
ü در آوردن وسایل مصنوعی ، زیور آلات و نداشتن لاک ناخن
ü پوشيدن دستبند مشخصات الزاميست .
ü تحويل بيمار حتما با نظارت پرسنل پرستاري مي باشد . { با دادن و يا گرفتن گزارش بطور دقيق ( کتبی و شفاهی ) }
تذكر : ليست بيماران اتاق عمل در روز قبل به بخش تحويل داده مي شود درغير اين صورت پرستار بيمار ساعت عمل جراحي بيمار را از بخش جراحي و يا اتاق عمل سئوال و در گزارش خود قيد مي نمايد .
h جهت تحویل بیمار از اتاق عمل :
ü در زمان تحويل ، وضعيت جسمي و هوشياري بيمارتوسط پرستار بخش كنترل مي شود .
ü پرستار اسم بيمار را با پرونده مطابقت مي دهد و با صداي بلند صدا مي كند.
ü پرستار فرم ريكاوري رابه دقت كنترل مي كند.
ü كليه ي درن ها، كاتترها، لوله ها و وسايل مورد نياز ديگر بيمار را در زمان تحويل چك
مي كند.
ü باز بودن راه هوايي و علايم حياتي را كنتر ل مي كند.
ü هر مشكل حاد در حين عمل (شوك- خونريزي وسيع- ايست قلب(را سئوال مي كند.
ü ميزان مايعات تجويز شده، اتلاف خون و ساير موارد را كنترل مي كند.
ü - بيمار را به طور كامل مي پوشاند.
ü يافته ها و اقدامات خود را ثبت مي كند.
h جهت انتقال بيماران براي مشاوره پاراکلینیک :
ü هماهنگي با واحد پاراکلینیک مربوطه .
ü انجام اقدامات مربوطه به آمادگی قبلی در صورت نیاز
ü همراه داشتن پرونده ( داشتن مدارک مورد نیاز واحد پاراکلینیک مربوطه الزامیست )
ü درصورتي كه بيمار تاليوم اسكن و آنژيوگرافي قبلي انجام داده است ، جواب همراه بيمار باشد
ü در صورت نياز به اكسيژن با رعايت دستورات پروتكل انتقال بيمار حتما به واحد مربوطه اطلاع داده شود .
ü حضور بیمار بر در کنار بیماران ناتوان الزامی می باشد . ( کار این بیماران با اولویت انجام می شود )
ü حضور پرستار در کنار بیماران بدحال الزامی می باشد . ( کار این بیماران با اولویت انجام می شود )
تذکر : پرونده در پایان مشاوره بلافاصله تحویل داده می شود .
h انتقال بيمار به بخش همودياليز
ü هماهنگي با بخش دياليز
ü همراه بودن پرستار با بیمار در حین تحویل الزامی می باشد .
ü ارسال پرونده به همراه بيمار كه دستور كتبي نفرولوژيست جهت همودياليز داشته باشد .
ü در صورت نياز به تزريق خون يا فرآورده هاي خوني ، قبل از شروع دياليز توسط بخش مربوطه آماده و همراه بيمار به واحد دياليز تحويل داده شود .
ü داشتن جواب كتبي HBS Ag در پرونده بيمار
ü کنترل راههای دستیابی عروقی بیمار در بخش مربوطه
تذكر : جهت انتقال بيمار به هر بخش قبل از انتقال هماهنگي با بخش مربوطه انجام شود.
¤كاردكس :
هدف اصلي از در نظر گرفتن كاردكس براي هر بخش ، ايجاد سرعت عمل در مراقبت از بيمار و به حداقل رساندن اشتباهات احتمالي است . همچنين استفاده از كاردكس امكان ملاحظه مجموعه اطلاعات همه بيماران بخش را دركنار هم به ما مي دهد .
از يك كاردكس اطلاعات زير قابل اخذ مي باشد :
E اطلاعات دموگرافیک بیمار ، نام پزشك معالج ، تشخيص پزشكي ، شماره تخت بستري ، اقدامات تشخيصي يا درماني خاص مورد نياز كه در ساعات آينده بايد انجام گيرد ، مانند : مشاوره ، راديوگرافي و بيماراني كه در آن روز بايد به اتاق عمل بروند و ...
¤ دستورالعمل روش ثبت در کاردکس
نحوه تكميل كاردكس :
براي ثبت در كاردكس از سه قلم ( خودكار قرمز ، خودكار آبي ، مداد ) استفاده مي شود .
• خودكار قرمز : براي ثبت موارد مهم و ثابت مانند : حساسيت دارويي ، خطر خودكشي ، وجود زخم يا هرگونه آسيب پوستي ، تزريق عضلاني ممنوع ،قطع نمودن دارو ( DC ) وثبتEROOR به طور کلی اطلاعات خاص در مورد بیمار مي باشد .
• خودكار آبي : براي ثبت موارد ثابت در كاردكس مانند : نام و نام خانوادگي، سن، ( در بخش نوزادان تاريخ تولد) شماره پرونده ، كد كامپيوتري ، نام پزشک معالج ، نام پزشک جراح ، تاريخ و ساعت پذيرش ، علائم حياتي زمان ادميت ، نوع بيمه درماني ، تاريخ و نوع عمل ، و داروهاو سرم های تجويز شده مي باشد .
• مداد : براي ثبت موارد متغير مانند : كليه مراقبت هاي پرستاري و دستورات پزشک که باید پیگیری شوند از جمله : درخواست آزمايشات و راديوگرافي هاي تشخيصي ، زمان انجام علايم حياتي ، رژيم غذايي ، وضعيت حركتي ، تغيير پوزيشن و ... مي باشد .
E نكات مهم :
مراقبت هاي پرستاري بر ترتیب ذیل با ذکر تاریخ و ساعت انجام در کاردکس ثبت می گردند :
• نحوه كنترل علائم حياتي مشخص مي شود .
• نحوه کنترل وضعیت هوشیاری مشخص گردد .
• نحوه گرفتن اكسيژن همراه با نام وسيله و مقدار فلوي اكسيژن نوشته مي شود .
• نوع راه هوايي مصنوعي و نحوه ونتيلاسیون بيمار ( مد تنفسي ) نوشته مي شود .
• راه تغذيه بيمار در صورت داشتن NGT ، گاستروستومي و يا ژژنوستومي نوشته مي شود
• نوع لوله ادراري ( فولي كاتتر F/C يا اكسترنال كاتتر E/C )
• کنترل I&O با ساعت محاسبه مانند ......12-9-6
• در رديفهاي بعدي برحسب مورد داشتن چست تیوپ ، وريدهاي مركزي ، آرترلاين ، دستور تغيير پوزيشن و ماساژ ، فيزيوتراپي و نوع آن و موارد ديگر نوشته مي شو د .
در كاردكس اختصارات و اصطلاحات مجاز پزشکی آورده شود .
¤نحوه نوشتن دستورات پزشك در کاردکس به صورت ذيل مي باشد :
• دستورات پزشك قبل از انجام با ذكر تاريخ با مداد در ستون مربوطه نوشته مي شود .
• پس از انجام ، دستور با خودکار نوشته می شود .
• آزمايشات روزانه بيماران و يا آن هايي كه چند بار در روز و براي مدتي انجام مي شود با مداد در اولين سطر قسمت آزمايشات و دستورات با ذكر تاريخ و به صورت مدادي باقي مي ماند .
مثال : كنترل FBS (6AM) روزانه و يا كنترل Cr تاريخ هاي فرد و ...
E دستورات دارويي :
اين صفحه به صورت ذيل طراحي شده كه يك نمونه فرضي آن براساس استاندارد آورده شده است .
|
ساعات دارو |
مقدار |
راه مصرف |
نام دارو |
تاريخ |
|
6 -14-22 |
500 mg |
IV |
Amp ceftriaxon |
7/7/88 |
|
سرم تراپي |
|
|
|
|
|
6 -14-22 30 gtt/min |
1000 cc |
inf |
Ser 1/3 2/3 |
7/7/88 |
• مواردي كه دارو Hold مي شود ، با مداد كلمه Hold و تاريخ آن در ستون دارويي نوشته مي شود .
• داروهاي stat به مدت 24 ساعت با مداد در كاردكس باقي مي ماند و بعد از آن پاك مي شود داروهايي كه تغيير مي يابند و يا قطع مي شوند با خودكار قرمز روي آنها يك خط صاف كشيده شده در سمت چپ تاريخ و در سمت راست كلمه DC و نوشته مي شود .
• داروهايي كه تغيير دوز دارند ، بعد از DC نمودن در کاردکس دوز جدید نوشته می شود .
E نكته :
-
در صورت پاكنويس كاردكس در بخش ، كاردكس قبلي پانچ و در فايل پرونده گذاشته مي شود . فرد پاکنویس کننده نام و مشخصات خود را بایستی قید کند .
-
در صورتي كه ادامه مراقبتها و یا دارو در پشت كاردكس نوشته مي شود ، با علامت فلش و جمله " به پشت صفحه دقت شود " موضوع يادآوري می شود
-
به طور کلی در کاردکس تمام کارهایی که باید انجام گیرد قید می شودو در پرونده کارهای انجام شده ثبت می شود.
-
کاردکس باید تمیز نگه داشته شود و مطالب آن به صورت منظم قید گردد و همه پرستاران از الگوی هماهنگ استفاده نمایند.
-
برگه کاردکس شامل داروهای تزریقی و غیر تزریقی است و نیز شامل دستورات پزشکی و پرستاری به انضمام تعدادی از مشخصات بیمار است.
-
محل نوشتن سرم قسمت تحتانی داروهای تزریقی است. بایستی نوع سرم به علاوه احیانا" دارویی که باید به آن اضافه شود، حجم سرم ،تعداد قطرات در دقیقه و ساعت شروع سرم قید شود.
-
برای سرمهای KVO نیز ساعت شروع قید گردد.
2کارت دارویی شامل :
نام ونام خانوادگی بیمار ، شماره پرونده ، شماره تخت ، نام پزشک ، نام دارو ، دوز دارو ، راه مصرف ، تاریخ شروع ، تاریخ پایان ، نام و امضاء پرستار که باید به درستی ثبت شده و این کارتها در محلی که برای آن در نظر گرفته شد
( با توجه به ساعت مصرف آن ) قرار داده شود .کنترل کارتهای دارویی با کاردکس توسط پرستار مسوول شیفت در ابتدای هر شیفت کاری انجام شده و تغییرات با توجه به ویزیتهای مجدد بیماران اعمال می گردد.
1نحوه پذیرش بیمار در بخش
1لازم است که پرسنل پرستاری در هنگام پذیرش بیمار موارد ذیل را رعایت نمایند:
¨ از ارائه پمفلت طرح تکریم به بیمار و یا همراهان اطمینان حاصل نمایند.
¨ از آماده بودن اتاق بیمار مطمئن شوند.
¨ دستور پزشک مبنی بر بستری بیمار را چک کنند.
¨ خود را با نام فامیل به بیمار معرفی نمایند.
¨ مسئول بخش را به بیمار معرفی کنند و او را از وظایف وی آگاه سازند.
¨ بیمار را به اتاق و تخت مربوطه راهنمایی کنند.
¨ بیمار را به هم اتاقی ها و سایر کادر پرستاری معرفی نمایند.
¨ نحوه کار با زنگ اخبار را به او آموزش دهند.
¨ نحوه استفاده از چراغ روشنایی اتاق و چراغ خواب را به بیمارآموزش دهند.
¨ محل توالت و حمام را به بیمار نشان دهند.
¨ جهت قبله و محل مخصوص نگهداری وسایل انجام فرایض دینی را به او نشان دهند.
¨ در مورد ساعت غذا ،نوع رژیم غذایی خاص بیمار و مقررات آن و مقررات منع مصرف سیگار به بیمار توضیح دهند.
¨ در مورد محدودیت ها ،نیاز مندی ها و وسایل الکتریکی مجاز برای استفاده در بیمارستان با بیمار صحبت نمایند.
¨ در مورد سایر امکانات موجود در بیمارستان و محل نماز خانه ،فروشگاه ،کتابخانه ،توزیع روزنامه، تریا و غیره بیمار را راهنمایی نمایند.
¨ از همراهان بخواهید که در محل مخصوص ملاقات کنندگان منتظر بمانند.
¨ خلوت بیمار را فراهم نمایند.
¨ لباسهای بیمار را طبق مقررات بیمارستان جمع آوری کنند.
¨ به بیمار در پوشیدن لباس مخصوص بیمارستان کمک کنند.
¨ بیمار را در وضعیت راحت در تخت و یا صندلی قرار دهند.
¨ درجه حرارت ،نبض، تنفس و فشار خون بیمار را به روش صحیح اندازه گیری کنند.
¨ در صورت لزوم قد و وزن بیمار را اندازه گیری و ثبت نمایند.
¨ شرح حال دقیق از بیمار گرفته شود.
¨ در پایان گزارش پرستاری را تکمیل و نکات مهم و قابل پیگیری را ثبت نمایند.
مواردیکه باید هنگام تغییر و تحول شیفت رعایت گردد :
تحویل بیماران از روی کاردکس ( اقدامات مراقبتی و دارویی ) و پن کارت بر بالین آنها :
ü کنترل وضعیت تنفس و هوشیاری بیمار
ü کنترل بهداشت فردی بیمار
ü کنترل آنژیوکت از نظر فیکس بودن ، داشتن تاریخ (کمتر از 48 ساعت ) ، بررسی ازنظر فلبیت
ü کنترل سرمها ازنظر : حجم باقیمانده ، حجم دریافتی ( بر اساس دستور و مطابق با برگه I&O ) ، داشتن بر چسب سرم ( تنظیم قطرات ، ساعت شروع و پایان ) ، نام پرستار ، نام و میزان داروی اضافه شده .
ü کنترل میکروستها ( داشتن برچسب ، تاریخ تعویض 72- 48 ساعت باشد.
ü کنترل سوند فولی از نظر فیکس بودن و بهداشت و حجم ادرار تخلیه شده و باقیمانده و ثبت در برگه I&O
ü کنترل NGT از نظر فیکس بودن و میزان ترشحات برگشتی و ثبت در برگه I&O
ü کنترل کلیه درنها ، کاتترها ، پانسمان و رعایت بهداشت و نظافت آنها
ü کنترل بیمار از نظر زخم بستر ، کبودی ، راش ، ورم ، ادم در اندامها
ü کنترل برگه علائم حیاتی از نظر ثبت مشخصات بیمار و علائم وی طبق دستور
ü کنترل بیمار از نظر پوزیشن ، وضعیت استراحت ، دهانشویه ، شیو و غرغره .
ü کنترل وضعیت درد بیمار و اقدامات انجام شده جهت تسکین درد .
ü اطلاع از کلیه اقدامات درمانی انجام شده در شیفت قبل
کلیه موارد کنترل شده در حضور پرسنل دو شیفت باید مطرح شود و پس از اتمام تحویل هیچ مسئولیتی به عهده شیفت قبل نمی باشد.
تحویل وسایل و تجهیزات بخش از نظر موجود بودن و سالم بودنá
این کار در ابتدای هر شیفت و توسط پرستار تعیین شده انجام می شود .
áتحویل کلیه دستگاههای بخش شامل ECG ، DC shock ، ونتیلاتور ، ساکشن ، تشک مواج ، فشار سنج و ثبت در áدفتر تحویل وسایل . (و دیگر وسایل بخش)
áتحویل گرفتن و کنترل داروها ، لوازم مصرفی طبق لیست
áکنترل و تحویل دفاتر بخش
á تحویل پکهای پانسمان و سایر پکها
Rتحویل و کنترل ترالی کد :
داروهای ترالی کد از نظر تعداد و بررسی کمبودها و تاریخ انقضاءو طریقه نگهداری آنها درداخل و خارج از یخچال چک می گردد.
وسایل ترالی کد از نظر تعداد ، تاریخ انقضاء ، توجه به سایزهای مختلف اشاره شده در چک لیست .
کنترل تجهیزات ترالی کد مانند لارنگوسکوپ ، آمبوبگ ، چراغ قوه ، از نظر صحت عملکرد و وجود باطری و لامپ اضافه ، توجه به تاریخ انقضاء ستهای پانسمان
توجه به نظافت کلی ترالی کد و سالم بودن چرخهای آن و باز و بسته شدن راحت دربهای آن
وجود تخته CPR ، اکسیژن و مانومتر ، داشتن ماسک اکسیژن ، سوند رابط جهت آمبوبگ
آماده بودن کامل آمبوبگ جهت CPR
¥یخچال دارویی:
برای کنترل یخچال دارویی بایستی موارد زیر در نظر گرفته شود :
از گذاشتن هر گونه مواد غذایی در داخل آن پرهیز شود .
ترمومتر در یخچال نصب باشد و چارت مخصص درج دمای یخچال بر روی درب یخچال نصب و در سه شیفت ثبت گردد.
وجود NGT و قالبهای یخ ( جهت ارسال ABG )در فریزر یخچال
درج تاریخ باز شدن ویالها ، شربتها بر روی آنها و توجه به مدت زمانیکه می توان آنها را در یخچال نگهداری شود.
aاستوک دارویی:
با توجه به سیاست هر بخش تعدادی دارو مانند ( انواع مسکنها و داروهای اختصاصی هر بخش ) در استوک دارویی موجود است که باید به تاریخ انقضاء آنها توجه گردد.
"نظافت بخش :
توجه به نظافت سطوح بالایی ، میانی و گوشه های بخش ، سرویسهای بهداشتی ، دربهای شیشه ای بخش ، یونیت بیماران ( تخت ، لاکر ، bed table ، وسایل و تجهیزات اتاق مانند یخچال ، تلویزیون ، دستگاههای پزشکی ، مانومتر سانترال و پرتابل ، ونتیلاتور ، مانیتورها ، انواع پمپها ) ، پوشه های آلومینیومی پرونده ، کاردکس، لوازم التحریر ، ایستگاه پرستاری ، تلفن و کامپیوتر ، سطلهای زباله و دقت در تفکیک زباله های عفونی از غیر عفونی ،safety box ، برانکارد ، ویلچیر ، میزها .
با توجه به سیاست هر بیمارستان کلیه بخشهای ذکر شده با محلولهای ضد عفونی رایج در هر بیمارستان به صورت روزانه نظافت و ضد عفونی می گردد.
¨دفاتر بخش
لازم است در ابتدای هر دفتر روش تکمیل آن ثبت شودتا پرسنل نسبت به درج صحیح اطلاعات اقدام نمایند
¨دفتر تقسیم کار :
این دفتر در ابتدای هر شیفت و توسط مسوول آن شیفت تکمیل می گردد .
تقسیم کار به روش case method انجام میشود . در این روش کلیه اقدامات مراقبتی و پرستاری از زمان ورود بیمار تا پایان شیفت کاری باید توسط پرستار مسوول آن بیمار انجام شود. لازم به ذکر است در صورت نیاز می توان با هماهنگی مسوول شیفت به کمک همکاران برخی اقدامات مراقبتی را انجام داد.
ü مواردی را که باید در این دفتر ثبت نمود:
تاریخ و شیفت ، تقسیم بیماران موجود و تختهای خالی از نظر ادمیت بیماران جدید همچنین تقسیم کارهای جانبی بخش مانند (تحویل و تحول وسایل بخش ، نظارت بر امرنظافت بخش، کنترل ترالی کد ، مواد مخدر ، یخچال دارویی، استوک)
¨دفتر پذیرش بیمار :
برای ثبت مشخصات بیماران بستری و ترخیص شده به کار می رود و شامل موارد زیر است :
نام و نام خانوادگی بیمار ، سن ، تشخیص اولیه ، علایم حیاتی اولیه ( BP ، PR، RR ، T ( ، نام پزشک معالج ، شماره پرونده ، تاریخ و ساعت بستری ، تاریخ و ساعت ترخیص ، آدرس ، شماره تماس ، نام پرستار ادمیت کننده . و تشخیص نهایی
¨دفتر تحویل و تحول وسایل :
این دفتر در ابتدای هر شیفت و توسط پرستار مسوول تکمیل می شود و شامل انواع تجهیزات وتعداد آنها می باشد در این دفتر صحت کارکرد تجهیزات یا اینکه در دست تعمیر بودن آنها نیز ثبت می گردد.
¨دفتر ثبت مواد مخدر :
در صورت استفاده از مواد مخدر برای بیمار این دفتر توسط پرستار مسوول تکمیل می گردد.
مشخصات این دفتر برای بخشهایی که داروی مخدر خود را از داروخانه یا دفتر پرستاری تهیه می کنند :
تاریخ و شیفت ، نام بیمار ، تشخیص ، نام پزشک ، شماره پرونده ، نوع ماده مخدر ، دوز مصرفی آن ، باقیمانده ماده مخدر ، نام و امضاء پرستار تحویل دهنده و تحویل گیرنده .
در صورتیکه بخش دارای مواد مخدر می باشد ، علاوه بر مشخصاتی که درقسمت بالا ذکر شد در طرف دیگر دفتر موارد زیر بایستی ثبت گردد : تاریخ و شیفت، نام و دوز ماده مخدر ، تعداد و تاریخ انقضاء ، تعداد پوکه خالی ، نام و امضاء پرستار تحویل دهنده و تحویل گیرنده .
¨دفتر گزارش پرستاری :
این دفتر در پایان هر شیفت توسط مسوول شیفت تکمیل و نکات مهم و قابل پیگیری در آن ثبت می شود :
در ابتدای دفتر تاریخ و شیفت ، آمار تعداد کل بیماران بستری ، تعداد پذیرش و ترخیص ، تعداد انتقال و اعزام، تعداد عملها و تعدادد فوتی ها وموارد قابل پیگیری ورویدادها ثبت می شود .
1معرفی اوراق پرونده های بیمارستانی
پرونده ها یی که برای بیماران بستری در بیمارستان در نظر گرفته شده است ، شامل تعدادی اوراق است که جهت آشنایی با آنها و نحوه تکمیل نمودن آن مختصرا توضیحاتی داده می شود .
لازم به ذکر است که مشخصال بیمار در بالای این اوراق بایستی در تمام صفحات با خودکار آبی توسط منشی بخش تکمیل گردد، در صورت نداشتن منشی وظیفه پر کردن آن بر عهده پرستار بخش است.
áبرگ نمودار علائم حیاتی : COMPOSITE GERAPHIC CHART
E تکمیل مشخصات بیمار در بالای صفحه
E قسمت تاریخ : روز بستری بیمار و روزهای بعد از آن نوشته می شود .
E روزهای بستری : از روزی که بیمار بستری می شود تا روز ترخیص به ترتیب شماره 1 الی .... را می گیرد .
E روزهای پس از عمل : روزی که بیمار به اتاق عمل اعزام میشود ، با خودکار قرمز OR نوشته می شود و روزهای بعد شماره 1 الی ... را می گیرد .
E نمودار علایم حیاتی : درجه حرارت بیمار با خودکار قرمز چارت می شود ، خط قرمز وسط صفحه نشان دهنده T: 37˚C می باشد . نبض بیمار با خودکار آبی چارت می شود .
E جذب و دفع مایعات : حجم مایعات خوراکی ، وریدی و خون در قسمت جذب و میزان ادرار وترشحات دیگر در قسمت دفع تکمیل شده و در صورت دفع مدفوع نیز آن قسمت علامت زده می شود . جمع 24 ساعته I&O نیز ثبت می گردد. فشار خون و وزن بیمار هم در صورت لزوم روزانه ثبت می شود .
2برگ شرح حال :MEDICAL HISTORY SHEET
E تکمیل مشخصات بیمار در بالای صفحه
این برگه برای بیماران اورژانس در بخش اورژانس و برای بیماران الکتیو در بخش پس از بستری شدن توسط پزشک تکمیل می گردد.
در این برگ شکایت اصلی بیمار ، تاریخچه بیماری قبلی و فعلی ، داروهای مصرفی ، اعتیادات ، حساسیتها ، سوابق فامیلی ذکر شده و کلیه اندامها ی بیمار معاینه و در نهایت تشخیص اولیه بیمار ثبت می شود و دارای نام و امضاء و مهر پزشک معاینه کننده است .
2 برگ سیر بیماری : PROGRESS NOTES
E تکمیل مشخصات بیمار در بالای صفحه
در این برگه سیر بیماری از روز بستری تا روز ترخیص توسط پزشک معالج نوشته می شود و مهر و امضاء پزشک معالج نیز زده می شود
2 برگ دستورات پزشک : PHYSICAL ORDERS SHEET
E تکمیل مشخصات بیمار در بالای صفحه
این برگ توسط پزشک معالج پس از ویزیت و معاینه بیمار تکمیل می شود و باید دارای تاریخ و ساعت ویزیت و نام و امضاء و مهر پزشک باشد .
پرستار پس از کنترل مشخصات بیمار با مشخصات ثبت شده بالای صفحه بایستی این دستورات را وارد کاردکس و کارت دارویی نماید به این صورت که با خودکار قرمزدر کناره شماره دستورات علامت (√) زده و به صورت بالعکس از انتها به سمت بالا و در قسمت مقابل شماره می زند .
در قسمت انتهای دستورات ، تاریخ و ساعت و تعداد موارد چک شده را ثبت و نام و امضاء و مهر پرستار کنترل کننده زده می شود و سپس با کشیدن یک خط انتهای دستورات بسته می شود .
2 برگ گزارش پرستار : NURSES NOTES
E تکمیل مشخصات بیمار در بالای صفحه
این صفحه توسط پرستار مسوول بیمار در حین شیفت کاری و به طور کامل برای بیمار نوشته می شود و در پایان شیفت بسته میشود.
کلیه اقدامات دارویی انجام شده نیز بایستی با ذکر نام دارو ، دوز ، طریقه مصرف و ساعت آن نوشته شده و همچنین واکنش بیمار نیز پس از هر اقدام دارویی در قسمت مشاهده ثبت می شود .
بایستی تاریخ و ساعت نوشتن گزارش و نام و سمت و امضاء و مهر پرستار نویسنده گزارش در پایان آن زده شده و گزارش با کشیدن یک خط در انتهای آن بسته شود .
2 برگ مراقبت قبل از عمل جراحی : PRE- OPERATION CARE SHEET
E تکمیل مشخصات بیمار در بالای صفحه
پرستار بخش پس از کنترل نام و مشخصات درج شده در بالای صفحه اقدام به تکمیل این برگ می نماید.
پس از اعزام بیمار به اتاق عمل ، پرستار اتاق عمل پس از بررسی و اطمینان از صحت اقدامات انجام شده آ ن را تائید می نماید .
داشتن نام و امضاء و مهر پرستار بخش و پرستار اتاق عمل در پایان این برگه الزامیست .
2 برگ بیهوشی: ANESTHESIA RECORD
E تکمیل مشخصات بیمار در بالای صفحه
این برگ توسط متخصص بیهوشی پس از پایان عمل تکمیل می گردد .
مشخص نمودن کلاس بیمار الکتیو یا اورژانس مطابق با دستور العمل شماره 1 الزامیست .
2 برگ گزارش عمل جراحی : OPERATION REPORT SHEET
E تکمیل مشخصات بیمار در بالای صفحه
این برگ در اتاق عمل توسط جراح و در پایان عمل تکمیل می گردد.
2 برگ خلاصه پرونده : UNIT SUMMARY SHEET
E تکمیل مشخصات بیمار در بالای صفحه
پس از دستور ترخیص بیمار ، این برگه توسط پزشک معالج تکمیل شده و خلاصه ای از اقدامات درمانی انجام شده ذکر می شود .
نسخه اصلی این برگه در پرونده باقی مانده و یک کپی از آن به بیمار جهت مراجعات بعدی داده میشود.
2 برگ گزارش آزمایشگاه : LABORATORY REPORT SHEET
E تکمیل مشخصات بیمار در بالای صفحه
کلیه اوراق آزمایشگاهی توسط منشی بخش و در صورت نبودن منشی توسط پرستار بخش در این برگه چسبانده می شود ، به طوریکه اوراق به ترتیب تاریخ از قدیم به جدید چسبانده شده و برگه های جدیدتر ، رو قرار گیرند.