بیماری ویلسون -  Wilson disease

بیماری ویلسون یک اختلال ارثی اتوزوم مغلوب در متابولیسم مس است که در آن تجمع مس در ارگانها و بافت‌های مختلف دیده می‌شود. شیوع نسبی آن ۱ درصد هزار تا ۱ در پانصد هزار تولد می‌باشد.افزایش تجمع مس احتمالا ناشی از نقص لیزوزومهای کبدی در دفع مس از طریق صفراست که نتیجه آن تجمع مس در حد توکسیک در کبد، مغز، کلیه، چشم و سایر بافتها می‌شود. ژن معیوب روی بازوی بلند کروموزوم شماره ۱۳ قرار دارد. [۱].
 

مس و سرولوپلاسمین
حدود ۹۵ ٪ از مس موجود در خون با پرو تئینی به نام سرولوپلاسمین همراه است و بقیه آن به صورت مس آزاد وجود دارد. سرولوپلاسمین پروتئینی از نوع آلفا دو گلوبین و یک گلیکوپروتئین است که ۷٫۵ درصد آن کربوهیدرات بوده و وزن ملکولی ان حدود ۱۵۱۰۰۰ دالتون می‌باشد. هر مولکول سرولوپلاسمین شامل۸ اتم مس است. مقدار سرلوپلا سمین در سرم خون برای زنان حدود mg/dl ۴۰/۹±۶/۸ و برای مردها حدود mg/dl ۳۶/۰±۵/۶ است. هرچند مقدار طبیعی مس در خون، در منابع مختلف متفاوت ذکر شده‌است ولی به طورکلی می‌توان آن را حدود ۱۰۰-۲۰۰ μg/dl در نظر گرفت. [۲]

تبیین شماتیک متابولیسم مس در داخل سلول های کبدی 

نشانه‌ها
علائم تیپیک بیماری ویلسون تریاد اختلالات عصبی، حلقه kayser-fleischer (حلقه کایزر فلاشر)و سیروز کبدی همراه با پایین بودن مس و سرولوپلاسمین سرم است. باید بیماری ویلسون را در تمام کودکانی که بیماری کبدی دارند در نظر داشته باشیم بخصوص چناچه بیش از یک طفل در فامیل، مبتلا به بیماری کبدی باشند.رسوب مس در مغز منجر به تظاهرات عصبی شبه پارکینسون می‌شود(اختلال عصبی) بیماری ویلسون باید در هر فرد بالاتر از ۵ سال که دچار بیماری کبدی می‌باشد در تشخیص افتراقی مطرح شود.تشخیص سریع و درمان آن نجات دهنده می‌باشد.

کم خونی همولیتیک شدید یک تظاهر و عارضه ناشایع بیماری ویلسون است ولی گزارش هائی از همولیز نیز، اولین تظاهر بیماری ویلسون داده شده‌است. [۳]

مس آزاد شده رادیکال آزاد اکسیژنایجاد می‌کند، غشاء گلبول قرمز را سوراخ کرده، باعث اختلال آنزیم‌های گلیکولیتیک مانند هگزوکینازمی شود. فعالیت آنزیم‌های آنتی اکسیدان مانند گلوکز ۶ فسفات دهیدروژناز، گلوتاتیون ردوکتاز، کاتالاز و سوپراکسیداز دیسموتاز متوقف می‌شود. این مجموعه سبب آسیب اکسیداتیو گلبول قرمز و رسوب احتمالی اجسام هاینز در آن شده سبب تغییر شکل گلبول قرمز می‌شود که در نهایت لیزگلبول قرمز اتفاق می‌افتد[۴]

علائم بيماري کبدي ويلسون :

علائم ايجاد اين بيماري در ارگانهاي مختلف بدن متفاوت است . علامت عمده آن مربوط به ضايعات کبدي مي باشد

1- ضايعات کبدي : تجمع مس در  کبد منجر به اختلال عملکرد کبد مي شود که ممکن  است کاملا" بدون علامت بوده و يا علائم شديدي همچون هپاتيت حاد به صورت زردي ، بي اشتهايي و...را ايجاد کند و در نهايت مي تواند منجر به از کار افتادگي کامل عملکرد کبد و ايجاد سيروز شود .

2- ضايعات مغزي : رسوب مس در سلولهاي مغزي عمدتا" در بخشي از مغز تحت عنوان سلولهاي قاعده اي مغز صورت مي گيرد در نتيجه اختلالات حرکتي و علائمي مشابه علائم بيماري پارکينسون از قبيل لرزش دست، زمختي حرکات، ايجاد مي شود . البته علائم عصبي بيماري ويلسون به هر صورتي ممکن است بروز کند و اين موضوع به  ناحيه اي از مغز که در گير شده است بستگي دارد .

 3- ضايعات چشمي : رسوب مس در بخشي از قرنيه سبب ايجاد يک حلقه رنگي مي شود که با دستگاه مخصوص چشم  پزشکي قابل مشاهده است .

4- ضايعات کليوي : رسوب مس در کليه منجر به اختلال عملکرد کليه بخصوص کاهش قدرت تغليظ ادرار و غيره مي شود .

 5- ضايعات خوني : به صورت کم خوني ناشي از تخريب سلولهاي خوني بروز مي نمايد .

تشخيص : تشخيص بيماري از طريق سنجش سطح پروتئيني به نام سرولوپلاسمين در خون است که ميزان آن در خون افراد مبتلا کاهش مي يابد.

همچنين سنجش مس در ادرار 24 ساعته و سنجش مس خون نيز کمک کننده است. تشخيص قطعي با نمونه برداري از کبد صورت مي گيرد. بررسي چشم با دستگاه مخصوص چشم پزشکي و مشاهده حلقه رنگي در تاييد تشخيص مفيد واقع مي شود.

در بیماران ویلسون نکته مهم، محدودیت در مصرف غذاهایی است که حاوی مس زیاد است. بیمار باید از خوردن شکلات، فندق،ماهی،جگر،قلوه و قارچ پرهیز کند ولی رعایت رژیم غذایی جای مصرف دارو را نمی گیرد.

پیش آگهی این بیماری با درمان مناسب به جز در مواردی که بیماری شدیداً پیشرفت کرده یا باعث نا رسایی برق آسای کبدی شده است، بسیار خوب است،ولی اختلالات عصبی، روانی وکبدی به تدریج وبه آرامی بهبود می یابند، چون اگر درمان در مراحل اولیه بیماری شروع شود موثرتر است همچنین بیماری نیز به طور ارثی منتقل می شود که لازم است تمام افراد خانواده بیمار غربالگری شوند وبا انجام یک معاینه دقیق کامل و معاینه چشم پزشکی وبررسی های آزمایشگاهی موارد غیر طبیعی کشف شده ودرمان شوند.اگر سن برادر یا خواهر بیمار کمتر از 6سال باشد، حتی اگر بررسی های او طبیعی باشد، باید 5سال بعد، تمام آزمایشها او مجددا انجام شود .برای تمام بیماران دانستن نکاتی شامل مادام العمر بودن درمان، خطر نارسایی حاد کبدی با قطع خود سرانه درمان، لزوم پیگیری های بالینی وآزمایشگاهی برای اثبات کفایت درمان وکشف زود رس عوارض درمان، لزوم انجام بررسیهای غربالگری بر روی تمام بستگان درجه یک، لزوم درمان حتی در بیمارانی که علامت ندارند، رعایت رژیم غذایی ومحدودیت مصرف غذاهای حاوی مس زیاد وروند آهسته وتدریجی بهبود علایم در طی درمان ضروری است.

در مواردی که این بیماری باعث نارسایی حاد کبد شده ویا بیماری کبدی به طور جبران نا پذیری پیشرفت کرده است، درمان با داروها نیز پاسخ مناسبی نمی دهد، تنها راه درمان بیماری انجام پیوند کبد است .بعد از شروع درمان بیماران باید در سه ماه اول ماهیانه وسپس هر سه ماه یکبار واز سال دوم هر شش ماه یکبار به پزشک مراجعه کرده وضمن انجام معاینه فیزیکی، آزمایشهای دفع مس در ادرار 24ساعته، شمارش سلولهای خونی، آنالیز ادراری خصوصا از نظر دفع پروتئین ودفع خون وتست های کبدی انجام شوند.در فواصل مراجعات ایجاد هر گونه عارضه دارویی باید به پزشک معالج اطلاع داده شود.

قبل از انجام هر عمل جراحی ودر زمان بارداری برای تنظیم مجدد میزان دارو ومصرف آن به پزشک اطلاع داده شده وهرگز اقدام به قطع درمان نشود.به ندرت این بیماری به درمان مقاوم بوده وحتی با درمان نیز پیشرفت می کند .در این موارد پیگیری نزدیک ودقیق برای تعیین زمان مناسب پیوند کبد ضروری است. داروی ویلسون (پنی –سیلامین یا تری آنتین )باید با معده خالی ویک ساعت قبل از مصرف غذا یا دو ساعت بعد از غذا تجویز شده وجویده نشود.

داروها باید بطور کامل با یک لیوان آب بلع شده وهر گونه عارضه ای ازجمله تب،تورم پوست یا لبها، سرفه وخس خس سریعا به اطلاع پزشک معالج رسانده شود. از مصرف همزمان این داروها با داروهای دیگر، خصوصا املاح مانند: آهن، روی و کلسیم باید خود داری شده و حداقل یک ساعت فاصله داشته باشند. اگر یک نوبت دارو فراموش شده باشد، به محض یاد آوری باید خورده شود ولی اگر به نوبت بعدی مصرف دارو نزدیک باشد، باید از مصرف آن صرف نظر کرده وهرگز دوز مصرفی یک نوبت دو برابر نشود و مصرف دارو طبق برنامه قبل ادامه داده شود.

درمان
موثرترین دارو در درمان بیماری ویلسون D-penicillamine(دی پنی سیلامین) است. همراه آن باید ویتامین B6 وZINK نیز مصرف شود. درمان برای تمام عمر ادامه می‌یابد و باید بررسی وابستگان و فرزندان خانواده با slit lamp، بررسی تست‌های کبدی و اندازه‌گیری سرولوپلاسمین انجام گردد.

 البته درمان قطعي وجود ندارد ولي بوسيله بعضي از داروها ازقبيل پني سيلامين و ترينتن  مي توان  با افزايش دفع مس از پيشرفت بيماري و رسوب مس در ارگانهاي  مختلف جلوگيري کرد .مصرف غذاهاي حاوي روي نيز در کاهش  جذب مس از روده مي تواند موثر باشد . بيمار بايستي رژيم غذايي خاصي  را رعايت کند  به طوريکه غذاهاي  حاوي مس مانند گوشت قرمز ، آجيل و ميوه هاي مغز دارو غذاهاي دريايي مانند ميگو مصرف نکند افراد خانواده فرد مبتلا حتي اگر بدون علامت باشند بايستي از لحاظ وجود بيماري غربالگري  شوند و اگر ويلسون در آنها تشخيص داده شود بايستي مشابه فرد مبتلا  تحت درمان قرار گيرند. درصورت از کار افتادن کبد و ايجاد سيروز پيوند کبد بايستي انجام شود.

• ﮔﺰارش ﻳﻚ ﻣﻮرد ﺑﻴﻤﺎري وﻳﻠﺴﻮن ﺑﺎ ﺗﻈﺎﻫﺮ کم خونی ﻫﻤﻮﻟﻴﺘﻴﻚ  فایل pdf
• بررسي علايم باليني و يافته هاي تصوير نگاري مغز در بيماران مبتلا به بيماري ويلسون فایل pdf

1.  Thomas GR, Forbes JR, Roberts EA, Walshe JM, Cox DW. The Wilson disease gene spectrum of mutations and their consequences Nat Genet ۱۹۹۵;۹(۲):۲۱۰-۷.
2.  Raphael SS. Lynches Medical Laboratory Technology. Philadelphia: WB Saunders: ۱۹۸۳٫۲۶۷.
3.  Segel GB. Hemolytic anemias secndary to extracellular factors, Nelson Textbook of Pediatrics. ۱۷th Edi. Philadelphia: WBSauders;۲۰۰۶.p.۱۶۴۰
4.  Attri S, Sharma N, Jahagirdar S, Thapa BR Prasad R. Erythrocyte metabolism and antioxidant status of patients with Wilson disease with hemolytic anemia. Pediatr Res ۲۰۰۶ ; ۵۹(۴ Pt ۱): ۵۹۳-۷.